慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國(guó)專家共識(shí)》（2015）要點(diǎn)

——市場(chǎng)部王乾整理編寫(xiě)

背景：

隨著國(guó)家對(duì)疾病規(guī)范化診治，各學(xué)科根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合國(guó)內(nèi)的診斷和治療現(xiàn)狀制定的相關(guān)指南及專家共識(shí)用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生工作，尤其是對(duì)廣大基層醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷與治療提供標(biāo)準(zhǔn)化建議。

《慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國(guó)專家共識(shí)》是由全國(guó)最權(quán)威的呼吸病學(xué)專家如林江濤、康健、姚婉貞、文富強(qiáng)、黃克武等專家共同制定。我們的產(chǎn)品能否被收錄、決定著它的臨床地位,此項(xiàng)工作的意義重大。該共識(shí)受到了同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的密切關(guān)注與激烈競(jìng)爭(zhēng)。

通過(guò)大量桉檸蒎的臨床數(shù)據(jù)及高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文，通過(guò)與共識(shí)組專家多輪的學(xué)術(shù)交流與溝通，眾多專家對(duì)產(chǎn)品經(jīng)過(guò)了多次論證后，桉檸蒎終于被《慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國(guó)專家共識(shí)》收錄并刊登在2015年第十期的《中華結(jié)核與呼吸雜志》。該共識(shí)明確了桉檸蒎為推薦應(yīng)用級(jí)別，尤其對(duì)于咳痰困難的COPD患者，對(duì)桉檸蒎學(xué)術(shù)地位及臨床推廣意義重大，為日后桉檸蒎的市場(chǎng)份額的提升提供了更有力的武器。

氣道黏液高分泌是慢性阻塞性肺疾?。璺危?、支氣管哮喘（哮喘）、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等慢性氣道炎癥性疾病的重要病理生理和臨床表現(xiàn)。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥、氧化應(yīng)激等多種因素刺激下，腺體和杯狀細(xì)胞產(chǎn)生、分泌過(guò)多的黏液，參與療慢性氣道炎性疾病的發(fā)病，并與其臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道了氣道黏液高分泌在常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病中的重要作用，并且在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)許多患者死于氣道黏液高分泌的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步明確氣道黏液高分泌與慢性氣道性炎癥性疾病之間的關(guān)系，對(duì)確立基于氣道黏液高分泌的祛痰治療具有重要的臨床意義。

一、氣道黏液高分泌的發(fā)生機(jī)制

正常分泌的氣道黏液具有保護(hù)氣道、濕潤(rùn)空氣等作用，但在吸煙、感染、氧化應(yīng)激等多種致病因素作用下，可產(chǎn)生大量促分泌因子作用與分泌細(xì)胞，導(dǎo)致氣道杯狀細(xì)胞肥大和增生，產(chǎn)生過(guò)量黏液。氣道黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)是慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥的特征性病理生理改變。氣道黏液高分泌的產(chǎn)生涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、蛋白酶失衡、膽堿能神經(jīng)功能紊亂等多種病理生理機(jī)制，是慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等呼吸道常見(jiàn)疾病的重要病理生理改變和臨床表現(xiàn)。

二、氣道黏液高分泌與慢性氣道炎性疾病

1.氣道黏液高分泌與慢阻肺：文獻(xiàn)報(bào)道氣道黏液高分泌與慢阻肺患者的肺功能加速下降和高住院治療率有關(guān)，并與慢阻肺急性加重關(guān)系密切。對(duì)慢阻肺患者的臨床評(píng)估與治療應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到氣道黏液高分泌在慢阻肺中的重要作用。

2.氣道黏液高分泌與哮喘：哮喘患者的氣道黏液纖毛清除功能較對(duì)照者明顯下降，氣道易被膠狀黏液栓阻塞。氣道黏液高分泌造成哮喘患者的氣道細(xì)菌定植、氣流受限及通氣功能障礙，進(jìn)而使患者癥狀難以控制。氣道黏液高分泌造成的氣道阻塞進(jìn)而發(fā)生窒息可能是哮喘患者死亡的重要原因之一，氣道黏液高分泌導(dǎo)致的重癥患者死亡尤為明顯。

3.氣道黏液高分泌與支氣管擴(kuò)張癥：氣道黏液高分泌也是支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)病理生理與臨床特征。氣道黏液高分泌與支氣管擴(kuò)張的氣道炎癥及損壞程度密切相關(guān)。氣道黏液高分泌已成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的因素之一。

4.氣道黏液高分泌與肺囊性纖維化：氣道黏液高分泌造成肺囊性纖維化患者持續(xù)咳嗽、咳膿痰及呼吸困難，反復(fù)的肺部感染可加速肺功能下降。

三、氣道黏液高分泌的評(píng)估

氣道黏液高分泌主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，尤其在遇到刺激物、氣候變化及感染加重時(shí)尤為明顯。咳嗽的嚴(yán)重程度、痰量及痰液性質(zhì)是判斷及評(píng)估氣道黏液高分泌的指標(biāo)，這些指標(biāo)在氣道疾病的穩(wěn)定期和急性加重期有所不同。目前尚缺乏直接定量評(píng)估慢性氣道炎癥性疾病患者氣道黏液高分泌的方法，直觀觀察氣道內(nèi)黏液高分泌則需要侵入性檢查手段，臨床上應(yīng)用受到諸多限制。

四、氣道黏液高分泌的治療

目前，慢性氣道炎癥性疾病如慢阻肺及哮喘的治療主要以支氣管舒張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素抗炎為主。鑒于氣道黏液高分泌在慢性氣道炎癥性疾病中的重要意義，祛痰治療有助于慢性氣道炎癥性疾病患者減輕氣道狹窄，避免反復(fù)感染，延緩肺功能下降，祛痰治療已成為治療慢性氣道炎癥性疾病的重要內(nèi)容。

（一）藥物治療

1.祛痰類藥物：促黏液活性藥物可分為：⑴祛除呼吸道痰液的祛痰劑：以高滲生理鹽水、愈創(chuàng)甘油醚為代表；⑵調(diào)節(jié)黏液分泌的黏液調(diào)節(jié)劑：以羧甲司坦為代表；⑶調(diào)節(jié)黏液黏稠度的化痰劑：以N-乙酰半胱氨酸以及厄多司坦為代表；⑷黏液動(dòng)力學(xué)促進(jìn)劑：以支氣管舒張劑及氨溴索為代表。

2.祛痰類藥物臨床應(yīng)用：

⑴高滲鹽水：7%高滲鹽水有助于肺囊性纖維化患者加速黏液排出。對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥患者，霧化吸入高滲鹽水（7%）可促進(jìn)黏液排出，為其輔助治療。對(duì)慢阻肺患者的治療價(jià)值仍需探討。

⑵羧甲司坦：可顯著降低慢阻肺患者急性加重及感冒的頻率，提示羧甲司坦在慢阻肺的治療中具有重要價(jià)值。同類藥物厄多司坦促進(jìn)老年支氣管擴(kuò)張癥并慢性氣道高分泌患者的黏液排出，改善肺功能，療效較好。

⑶大環(huán)內(nèi)酯類藥物：除具有抗菌活性外，還具有良好的免疫調(diào)節(jié)活性和抑制炎癥的作用，對(duì)氣道黏液高分泌具有良好的抑制作用。長(zhǎng)期使用紅霉素（250mg，2次/d）、阿奇霉素（250mg，1次/d）等有助于降低慢阻肺患者急性加重的發(fā)作頻率。目前尚無(wú)官方指南將大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為經(jīng)典的祛痰劑，但在有使用抗生素指征的慢阻肺患者中可推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，達(dá)到抗感染和祛痰的雙重治療目的。

⑷N-乙酰半胱氨酸：是一種經(jīng)典的抗氧化劑，可降低年夜的黏稠度，促進(jìn)黏液排出。長(zhǎng)期應(yīng)用高劑量N-乙酰半胱氨酸（600mg，2次/d）可有效預(yù)防慢阻肺急性加重，中度慢阻肺患者獲益尤為明顯。

⑸氨溴索：是目前臨床應(yīng)用最廣泛的黏液動(dòng)力藥，可刺激呼吸道表面活性劑的形成及調(diào)節(jié)漿液性與黏液性液體的分泌，同時(shí)改善呼吸道纖毛區(qū)與無(wú)纖毛區(qū)的黏液消除作用，降低痰液及纖毛的黏著力，使痰容易咳出。

⑹桃金娘油類藥物：桃金娘油類祛痰藥包括桉檸蒎和標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油，主要成分為桉油精和檸檬稀，可重建上、下呼吸道的黏液纖毛清除系統(tǒng)的清除功能，從而稀化和堿化黏液，增強(qiáng)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)，顯著增加黏液移動(dòng)速度，促進(jìn)痰液排出。目前可將桃金娘油類藥物（桉檸蒎）作為咳痰困難的慢阻肺患者的祛痰藥物選擇（桉檸蒎300mg，2-3次/d）。

⑺支氣管舒張劑：可在舒張支氣管的同時(shí)減少黏液的分泌。

（二）非藥物治療

1.戒煙干預(yù)：對(duì)于氣道黏液高分泌的管理，戒煙干預(yù)有助于從源頭上控制。

2.物理治療：包括指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊、體位排痰及吸入療法等。

另外，高頻胸壁震蕩技術(shù)暢游于增強(qiáng)肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張患者氣道黏液的清除率，可顯著改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量，且治療后患者的痰液分泌下降。間歇呼氣末正壓通氣等治療可是小氣道舒張，減少小氣道閉塞，促進(jìn)痰液的引流和排除，亦可增加慢阻肺患者的黏液清除率。2次/d、每次15min、連續(xù)10d的臨床呼氣末正壓通氣干預(yù)可促進(jìn)痰的咳出，降低黏液高分泌和膿痰的產(chǎn)生，有望用于具有氣道黏液高分泌癥狀的慢阻肺患者。

五、未來(lái)研究和展望

深入探索氣道黏液高分泌產(chǎn)生的相關(guān)信號(hào)通路和關(guān)鍵的作用靶點(diǎn)，有助于豐富氣道黏液高分泌的理論，為尋找氣道黏液高分泌新的治療途徑提供方向，同時(shí)加快基礎(chǔ)研究成果向臨床轉(zhuǎn)化。積極探索如何組合傳統(tǒng)治療藥物與經(jīng)典的祛痰藥及其聯(lián)合應(yīng)用，是慢性氣道炎癥性疾病患者獲得最好的療效，將是今后研究的方向之一。

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