作者：金加欣、程雷

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慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，嚴重影響患者的生活質量，甚至可引起顱內、眶內和肺部并發(fā)癥。為了提高我國CRS的診療水平，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組在制（修）訂臨床診療指南方面做出了很大努力，從1995年“FESS-95廣州標準”到1997年“?？跇藴省?；從2008年“南昌指南”再到2012年“昆明指南”，我國鼻科學者不斷深入科學研究，積累臨床實踐經(jīng)驗，參考國外最新進展，以期使指南更能符合國內臨床需要。目前大多數(shù)醫(yī)學專業(yè)書籍及臨床診療規(guī)范參考的是2008年版“南昌指南”，對2012年新版“昆明指南”還缺乏全面的介紹。

現(xiàn)將這2個版本的CRS診療指南作一分析和解讀，供同道們在臨床工作中參考。

1 疾病診斷方面

1.1 診斷依據(jù)

“昆明指南”與“南昌指南”一樣，將CRS分為2種臨床類型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在診斷依據(jù)方面，新、舊版指南也基本一致，要求2個或2個以上相關癥狀，強調主要癥狀（鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕）必具其一。次癥狀包括頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。根據(jù)臨床癥狀，結合鼻內鏡檢查和（或）鼻竇CT掃描可作出診斷。需要指出的是，影像學檢查不能作為單一診斷標準，因為在健康人群中，鼻竇影像學也可能存在異常。而且“昆明指南”特別指出，對兒童CRS診斷時應嚴格掌握CT掃描的指征。目的是減少臨床濫用影像學檢查，避免過多的放射線暴露給兒童生長發(fā)育帶來不良影響。在同年制訂的“兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）”中明確指出，如無特殊情況，不建議進行鼻部CT檢查。

1.2 病情評估

值得注意的是，“昆明指南”提出CRS病情評估的概念，包括主觀和客觀評估，目的是查找病因和誘發(fā)因素，判斷病變類型、范圍及嚴重程度，并據(jù)此選擇恰當?shù)闹委煼绞?，以及對治療效果和預后進行評估。關于主觀病情評估，仍延用“南昌指南”中介紹的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）。

在此基礎上，“昆明指南”提出對病情進行客觀評估，著重強調了5個方面的評估內容，包括解剖變異、感染和變態(tài)反應因素、伴發(fā)疾病、病變范圍（Lund-Mackay評分）及鼻內鏡檢查（Lund-Kennedy評分）。
2 藥物治療方面

2.1 糖皮質激素

鼻用糖皮質激素是CRS的一線治療藥物，療程不少于12周，這一推薦意見在“昆明指南”和“南昌指南”中是一致的。CRS的病理本質是鼻竇和鼻腔黏膜的慢性炎癥，鼻用糖皮質激素主要是通過強烈的局部抗炎作用而緩解CRS的癥狀，并且避免了全身不良反應，具有良好的安全性和耐受性。

2.2 大環(huán)內酯類藥物

大環(huán)內酯類藥物屬于抗生素范疇，但用于治療CRS主要是通過其抗炎和免疫調節(jié)作用而產(chǎn)生療效，故歸類于抗炎藥物，而非作為抗菌藥物對待，這一點應引起臨床注意，嚴格掌握適應證。
2.3 抗菌藥物

“昆明指南”則強調，當CRS伴急性感染時，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果選擇敏感抗菌藥物進行治療。常用的抗菌藥物包括阿莫西林+克拉維酸鉀、第二代頭孢菌素、大環(huán)內酯類或喹諾酮類，療程為2～3周。
2.4 黏液溶解促排劑
“昆明指南”和“南昌指南”中均推薦使用，理由是可稀化鼻腔和鼻竇分泌物，改善鼻黏膜纖毛活性，有助于黏液排出和鼻-鼻竇生理功能的恢復。
2.5 抗過敏藥物

“南昌指南”建議對伴有變態(tài)反應癥狀的CRS患者，可口服第二代或新型H1抗組胺藥，以減輕鼻黏膜的過敏狀態(tài)。“昆明指南”在此基礎上提出，對于伴有變應性鼻炎和（或）哮喘的患者，還可鼻用H1抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑，療程不少于4周。而對于伴有哮喘的患者，則首選口服白三烯受體拮抗劑。
2.6 中藥

關于中藥，“昆明指南”和“南昌指南”一樣，認為應根據(jù)辨證施治原則酌情使用。
2.7 減充血劑

原則上不推薦使用減充血劑（包括鼻用或口服），這在2個版本指南中的意見是一致的。當持續(xù)性嚴重鼻塞時，可短期（<7d）使用。鼻腔若長期應用減充血劑，可對黏膜纖毛系統(tǒng)的形態(tài)和功能造成破壞，發(fā)生藥物性鼻炎（rhinitis medicamentosa）。
2.8 鼻腔沖洗
是治療CRS的有效手段，也是鼻內鏡手術后常用的輔助治療方法。
3 手術治療方面

3.1 手術適應證

對于成人CRS來說，“昆明指南”和“南昌指南”的手術適應證相同，包括以下4個方面：①影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的明顯解剖學異常；②影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的鼻息肉；③經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意；④出現(xiàn)顱內、眶內等并發(fā)癥。由于兒童鼻腔鼻竇處于發(fā)育階段，“昆明指南”強調對于兒童CRS應嚴格掌握手術適應證，12歲以下患兒原則上不宜手術?！皟和?鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）”中則明確指出，兒童CRS的手術原則是小范圍、精細和微創(chuàng)。
3.2 圍手術期處理

“南昌指南”認為對鼻內鏡手術的圍手術期處理缺乏統(tǒng)一標準，暫不做硬性規(guī)定，只是提出了手術前后用藥及術后局部處理的間隔時間。“昆明指南”在此基礎上進一步提出了細化處理方法。

3.3 難治性鼻-鼻竇炎

這是“南昌指南”中未提及的疾病概念，“昆明指南”對其進行定義并提出了治療建議，是非常具有臨床意義的。難治性鼻-鼻竇炎（difficult-to-treatrhinosinusitis，DTRS）是指經(jīng)過規(guī)范化的鼻內鏡手術和綜合治療3個月以上，病情未得到有效控制，術腔持續(xù)存在感染和遷延性炎性反應，隨訪6個月以上癥狀和體征仍遷延不愈。
4 療效評定方面

相對于“南昌指南”僅介紹了療效評估的方法（主觀評估、客觀評估和生活質量評估）及時機（藥物治療和手術治療的近期、遠期療效），新版的“昆明指南”強調療效評價方法應建立在與治療前的癥狀體征相對比的、客觀檢查結果的基礎之上，療效評定時間應該在堅持隨訪的前提下進行，統(tǒng)一規(guī)定了藥物治療和手術治療的近期療效評定不少于3個月，遠期療效評定不少于1年。

有意義的是，“昆明指南”提出了將治療效果分為3種：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制，并不等同于EPOS 2012提出的癥狀完全控制、癥狀部分控制、癥狀未控制，而更注重于客觀評估的定量指標（包括Lund-Mackay和Lund-Kennedy評分）。CRS治療目標是達到臨床控制。所謂控制是指患者無癥狀或者癥狀不影響其工作生活的一種狀態(tài)，并盡可能恢復鼻腔鼻竇黏膜的形態(tài)和功能。

在“昆明指南”中，病情完全控制是指癥狀完全消退，VAS總評分為0，Lund-Mackay和（或）Lund-Kennedy總評分不超過1分；病情部分控制是指癥狀明顯改善但未完全消失，VAS總評分減少3分或以上，Lund-Mackay單個鼻竇病變評分均相應減少1分或以上，和（或）Lund-Kennedy總評分超過1分；病情未控制是指癥狀無改善或無明顯改善，各項評分與治療前無顯著差異，Lund-Mackay和Lund-Kennedy總評分均無明顯減少。

綜上所述，可以看出，我國的CRS診斷和治療指南正在不斷改進。新版“昆明指南”對相關問題的闡述更為明確，推薦意見更為具體，評價標準更為客觀，這符合臨床實踐的需要。反過來，臨床實踐又會促進CRS診療觀念的變化。因此，“昆明指南”不是最終版，還有待于鼻科學者和廣大臨床醫(yī)生不斷實踐、探索和完善。